Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği (TJOD) Yönetim Kurulu Üyesi Prof. Dr. Sedat Kadanalı, Over Rezervi ile ilgili Sağlık Dergisi’ne bilgi verdi.
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği (TJOD) Yönetim Kurulu Üyesi Prof. Dr. Sedat Kadanalı, Over Rezervi ile ilgili bilgi verdi. Rasyonel bir tedavide olması gerekenin sebebe yönelik yaklaşım olduğunu ve bunun önem taşıdığını vurgulayan Prof. Dr. Kadanalı, over rezervinin azalması nedenlerinin iki ana gruba ayrılabileceğini kaydetti. Prof. Dr. Kadanalı, over rezervi azalmış hastalara yönelik tedaviye ilişkin şu bilgileri verdi: “Over rezervi azalmasını nedenlerini kabaca iki grupta toplayabiliriz. Birincisi, doğal olarak yaşlanma ile ikinici neden ise, Premature over yetmezliğidir. Bu konuda son yıllarda ortaya çıkan 2 gelişmeden bahsedersek, biri daha önceleri germ hücresi sayısının azalma hızının 35 yaş üzerinde arttığına inanılırken, aslında sabit hızda olduğunun ortaya konulması. Diğeri ise “prime reproductive dönem teorisi.” Bu teoriye göre üreme çağının yüksek olduğu 2. ve 3. dekadda germ hücrelerinin kök hücrelerden sürekli yenilendiği teorisidir. Bu dönem dışında germ hücrelerin yenilenmesi olmadığı için over rezervinin azaldığı iddia edilmektedir.”
FMR Gen Mutasyonu
Over rezervi ile ilgili son bir yenilik ise FMR (fragile X) geni mutasyonları ile over rezervi arasında ilişki kurulması olduğunu belirten Prof. Dr. Kadanalı, “Tiple CGG premutasyon ve mutasyon tekrar sayısı arttıkça over yetmezliğine gidişin de arttığı iddia edilmektedir. Normal populasyonda 29-30 civarında olan CGG tekrarı 45’lere ulaştığında over yetmezliği başlamaktadır. Homozigot tiplerde bu tekrar sayısı daha fazla olmakta ve erken menopoz görülmektedir. İşin ilginci FMR geninde CGG triple tekrar sayısındaki artışlar bu günlerde revaçta olan ve gerçek over rezervini gösterdiği kabul edilen AMH seviyeleri ile korelasyon göstermektedir. Yani çok yakında FMR gen mutasyon tekrar sayısına bakarak bir kadına ne zaman over yetmezliğine gireceğini, fertilite tedavilerinde acele edip etmemesi gerektiği konusunda bir şeyler söyleyebileceğiz. Premature over yetmezliği ise genelde kadınların yüzde 1’inde olup etyolojisinde gonadal disgenezis, tek gen mutasyonları (BMP-15, FMR-1 ve 2), FSH, LH reseptör mutasyonları, galaktozemi, BEPS, APECED gibi sendromlar ve son olarak radyasyon, kemoterapi gibi durumlar bulunmaktadır” dedi.
Son 10 Yılın Yaklaşımı
Tanı konulan hastalara hangi protokolün uygulanması gerektiği ile ilgili olarak Prof. Dr. Kadanalı şunları söyledi: “Son 10 yılın yaklaşımını toparlarsak;
1. Gonadotropin dozunu artırmak fayda etmemektedir
2. Antagonist-agonist rejimleri manuplasyonları- Cochrane Kütüphanesi’nde Ocak 2010’da güncellenen metanalizde 295 çalışma incelenerek RCT şartlarını oluşturan ancak 10 değerli (2 çalışma ülkemizden Küçük T. ve Tazegül K.) çalışma metanaliz için değerlendirilmek için yeterli bulunmuştur. Klinik gebelik açısından GnRh-a flare up, mikrodoz, long, modifiye long ve GnRh-antagonist rejimleri arasında maalasef bir fark bulunamamıştır.
3. Androjen eklenmesi- Gerek testesteron, gerek DHEA ve gerekse Letrozole kullanımları istatistiki olarak klinik gebelik oranlarını etkilememekle beraber kullanılan gonadotropin dozunu azaltmış, alınan oosit sayısını artırmış ve iyi kaliteli embriyo oluşunu artırmıştır. Bu konuda belirtmek isterim ki DHEA kullanımını populerize etmeye çalışan grup Gleicher ve Barad Amerika’da over yetmezliğinde kullanılmak üzere DHEA içeren bir preparat için patent almışlardır. Acaba bu zorlamada bu patentin etkisi var mıdır, ne dersiniz? Zira DHEAyı ilk olarak 2000 yılında Casson kullandı ancak bu günlerde yeniden gündeme gelmesi ilginçtir.
4. LH ve hCG eklenmesinin klinik gebelik oranları üzerine olumlu bir etkileri görülememiştir.
5. Growth hormon eklenmesi ile ilgili Cochrane Kütüphanesi’nde bulunan metaanalizde poor responderlarda fayda görülmüştür. Ancak poor responderlık tanısının daha önce başarısız denemeler ile konulduğu subgrupta bu etki kaybolmuştur.”
“Azalmış Over Rezervinde Başarı Oranı Artmamaktadır”
Amerika’da IVF başarı oranlarına bakıldığında azalmış over rezervinde klinik gebelik oranı yüzde 15 ile tüm endikasyonlar arasında en düşük oran olduğunu kaydeden Prof. Dr. Kadanalı, “Bu oran 2005 SART verisinde yüzde 14, en son yayınlanan 2007 verisinde ise pek değişmeden yine yüzde 15’tir. Yani birçok deneme ve atraksiyona rağmen, azalmış over rezervinde başarı oranı artmamaktadır. Yani over rezervinin azalmasına yol açan doğal yaşlanma ve genetik faktörler dikkate alındığında bunların önerilen tedavi yöntemleri ile değiştirilemeyeceği anlaşılabilmektedir. Ama biz hekimliğimizin vazgeçilmez güdüsü, bizden çare ve umut bekleyen hastalarımıza duyduğumuz empati ile sürekli over rezervini tedavi etmenin peşinde olacağız” diye konuştu.
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği (TJOD) Yönetim Kurulu Üyesi Prof. Dr. Sedat Kadanalı, Over Rezervi ile ilgili bilgi verdi. Rasyonel bir tedavide olması gerekenin sebebe yönelik yaklaşım olduğunu ve bunun önem taşıdığını vurgulayan Prof. Dr. Kadanalı, over rezervinin azalması nedenlerinin iki ana gruba ayrılabileceğini kaydetti. Prof. Dr. Kadanalı, over rezervi azalmış hastalara yönelik tedaviye ilişkin şu bilgileri verdi: “Over rezervi azalmasını nedenlerini kabaca iki grupta toplayabiliriz. Birincisi, doğal olarak yaşlanma ile ikinici neden ise, Premature over yetmezliğidir. Bu konuda son yıllarda ortaya çıkan 2 gelişmeden bahsedersek, biri daha önceleri germ hücresi sayısının azalma hızının 35 yaş üzerinde arttığına inanılırken, aslında sabit hızda olduğunun ortaya konulması. Diğeri ise “prime reproductive dönem teorisi.” Bu teoriye göre üreme çağının yüksek olduğu 2. ve 3. dekadda germ hücrelerinin kök hücrelerden sürekli yenilendiği teorisidir. Bu dönem dışında germ hücrelerin yenilenmesi olmadığı için over rezervinin azaldığı iddia edilmektedir.”
FMR Gen Mutasyonu
Over rezervi ile ilgili son bir yenilik ise FMR (fragile X) geni mutasyonları ile over rezervi arasında ilişki kurulması olduğunu belirten Prof. Dr. Kadanalı, “Tiple CGG premutasyon ve mutasyon tekrar sayısı arttıkça over yetmezliğine gidişin de arttığı iddia edilmektedir. Normal populasyonda 29-30 civarında olan CGG tekrarı 45’lere ulaştığında over yetmezliği başlamaktadır. Homozigot tiplerde bu tekrar sayısı daha fazla olmakta ve erken menopoz görülmektedir. İşin ilginci FMR geninde CGG triple tekrar sayısındaki artışlar bu günlerde revaçta olan ve gerçek over rezervini gösterdiği kabul edilen AMH seviyeleri ile korelasyon göstermektedir. Yani çok yakında FMR gen mutasyon tekrar sayısına bakarak bir kadına ne zaman over yetmezliğine gireceğini, fertilite tedavilerinde acele edip etmemesi gerektiği konusunda bir şeyler söyleyebileceğiz. Premature over yetmezliği ise genelde kadınların yüzde 1’inde olup etyolojisinde gonadal disgenezis, tek gen mutasyonları (BMP-15, FMR-1 ve 2), FSH, LH reseptör mutasyonları, galaktozemi, BEPS, APECED gibi sendromlar ve son olarak radyasyon, kemoterapi gibi durumlar bulunmaktadır” dedi.
Son 10 Yılın Yaklaşımı
Tanı konulan hastalara hangi protokolün uygulanması gerektiği ile ilgili olarak Prof. Dr. Kadanalı şunları söyledi: “Son 10 yılın yaklaşımını toparlarsak;
1. Gonadotropin dozunu artırmak fayda etmemektedir
2. Antagonist-agonist rejimleri manuplasyonları- Cochrane Kütüphanesi’nde Ocak 2010’da güncellenen metanalizde 295 çalışma incelenerek RCT şartlarını oluşturan ancak 10 değerli (2 çalışma ülkemizden Küçük T. ve Tazegül K.) çalışma metanaliz için değerlendirilmek için yeterli bulunmuştur. Klinik gebelik açısından GnRh-a flare up, mikrodoz, long, modifiye long ve GnRh-antagonist rejimleri arasında maalasef bir fark bulunamamıştır.
3. Androjen eklenmesi- Gerek testesteron, gerek DHEA ve gerekse Letrozole kullanımları istatistiki olarak klinik gebelik oranlarını etkilememekle beraber kullanılan gonadotropin dozunu azaltmış, alınan oosit sayısını artırmış ve iyi kaliteli embriyo oluşunu artırmıştır. Bu konuda belirtmek isterim ki DHEA kullanımını populerize etmeye çalışan grup Gleicher ve Barad Amerika’da over yetmezliğinde kullanılmak üzere DHEA içeren bir preparat için patent almışlardır. Acaba bu zorlamada bu patentin etkisi var mıdır, ne dersiniz? Zira DHEAyı ilk olarak 2000 yılında Casson kullandı ancak bu günlerde yeniden gündeme gelmesi ilginçtir.
4. LH ve hCG eklenmesinin klinik gebelik oranları üzerine olumlu bir etkileri görülememiştir.
5. Growth hormon eklenmesi ile ilgili Cochrane Kütüphanesi’nde bulunan metaanalizde poor responderlarda fayda görülmüştür. Ancak poor responderlık tanısının daha önce başarısız denemeler ile konulduğu subgrupta bu etki kaybolmuştur.”
“Azalmış Over Rezervinde Başarı Oranı Artmamaktadır”
Amerika’da IVF başarı oranlarına bakıldığında azalmış over rezervinde klinik gebelik oranı yüzde 15 ile tüm endikasyonlar arasında en düşük oran olduğunu kaydeden Prof. Dr. Kadanalı, “Bu oran 2005 SART verisinde yüzde 14, en son yayınlanan 2007 verisinde ise pek değişmeden yine yüzde 15’tir. Yani birçok deneme ve atraksiyona rağmen, azalmış over rezervinde başarı oranı artmamaktadır. Yani over rezervinin azalmasına yol açan doğal yaşlanma ve genetik faktörler dikkate alındığında bunların önerilen tedavi yöntemleri ile değiştirilemeyeceği anlaşılabilmektedir. Ama biz hekimliğimizin vazgeçilmez güdüsü, bizden çare ve umut bekleyen hastalarımıza duyduğumuz empati ile sürekli over rezervini tedavi etmenin peşinde olacağız” diye konuştu.
Yorumlar