PERİFERİK DAMAR HASTALIKLARI 5 YILLIK KANSER ÖLÜM ORANINDAN DAHA YÜKSEK

Periferik damar hastalığının, birçok kanser vakasında rastlanan 5 yıllık ölüm oranından daha yüksek olduğunu belirten Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. İbrahim Demir, periferik damar hastalıkları hakkında soruları yanıtladı.

Bacaklarında ağrı şikayetiyle bir hasta geldi, muayene ettiniz. Şikayetleri içerisinde  hareketle ortaya çıkıp dinlenme sürecinde geçen bacak ağrısı veya ayaklarda soğukluk, ısınmama şeklinde hasta öyküsünü dinlediniz. Şikayetler, arasında bacaklarda tüylenmenin azalması, bacak derilerinde incelme, solukluk ya da parlaklık gibi belirtileri var. Peki size bu durumda neyi düşündürecek?

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. İbrahim Demir, periferik damar hastalıklarla ilgili soruları yanıtladı.

Periferik damar hastalığı nedir?
Koroner ve serebral arterlerin haricinde kalan, vücudumuzda yer alan tüm arterlerde meydana gelen tıkayıcı lezyonlar nedeniyle kan akımında oluşan bozulmalar sonucu oluşan periferik damar hastalıkları olarak bilinir. Bu damarları, karotis arterler, üst ekstremite arterleri, mesenterik arterler, renal arterler, iliak arterler ve bacak arterleri olarak sayabiliriz. Bunlar arasında da en yaygın olanı ve klinik sorun olarak karşımıza çıkanı bacak arterlerindeki kan akımını kısıtlayan daraltıcı tıkayıcı hastalıklardır. Bu hastalar, hastalık derecesine göre değişen eforla ortaya çıkıp istirahatle geçen bacak ağrısı veya ayaklarda soğukluk ısınmama şikayeti ile kliniğe gelirler. Bu bacak ağrıları intermittant kladikasyo olarak bilinir.  Efor ağrıları bacakların baldır ve kalça kısmında oluşurken hastalığın ilerlemesi ile istirahat ağrıları ortaya çıkar ki istirahat ağrıları ayaklardan başlar. Bacaklarda tüylenmenin azalması, bacak derilerinde incelme, solukluk, parlaklık ve erkeklerde erektil disfonksiyon da periferik arter hastalığının belirtisi olabilir. Hastalık daha da ilerlediği zaman iyileşmeyen ayak yaraları gelişir. Bu yaraların nedeni yeterince beslenemeyen dokuların giderek nekroze (çürümeye) gitmesidir. Bu çürüme sonucunda oldukça yüksek oranda hastaların bacaklarının ampüte (kesip alma) edildiğini görüyoruz. Şayet damarların yeniden açılıp kanlandırılmasında ya da nekroze olmuş ayaklarda ampütasyonda gecikme olursa bu durumda hastalar bunu hayatları ile ödemektedirler. Ve bu oran ayak yarası olan hastalar arasında düşük olmayıp yüzde 20’ler seviyesindedir. Birçok kanser vakasında rastladığımız 5 yıllık ölüm oranından daha yüksek bir orandır bu.

Periferik damar hastalıklarının sıklığını belirlemede intermittan kladikasyo varlığı bir tarama parametresi olarak kullanılmakla birlikte, bunun hasta tanımlaması olduğu ve kişiler arasında çok değişkenlik gösterdiğinden daha objektif ve kantitatif ölçme yöntemi olan diz altı ve kol kan akım indeksine “anklebrachial index” (ABI) Doppler ile bakılır. Bacakta elde edilen kan basıncı değerinin koldan elde edilen değerden yüksek olması beklense de indeks < 0.95 ise periferik damar hastalığından söz edilir. Hastalık sıklığının 45-75 yaş aralığında yüzde 6-8 olduğu bu hastalarında yüzde 20-25 inin semptomatik yani bacak ağrısı veya iyileşmeyen yara ile hastane müracaatlarının olduğu bilinmektedir. Bu durum da bize gösteriyor ki periferik damar hastalarının büyük bir çoğunluğunun semptomsuz yaşamlarını sürdürdüklerini ancak bu hasta grubunun koroner kalp hastalığı özellikle miyokard infarktüsü açısından da ciddi risk altında olduğunu hatırda tutmamız gerekir.

 

Periferik damar hastalığı nedenleri nelerdir?

Periferik damar hastalıklarının risk faktörleri ateroskleroz risk faktörleriyle paralellik gösterir. En önemli risk faktörleri genetik, yaş ve cinsiyettir. Bu hastalık ileri yaş ve erkek popülasyonda daha sıktır. Bununla birlikte diyabet ve sigara içiciliği kontrol edilebilir diğer önemli risk faktörleridir. Sigara içenler bu hastalığa içmeyenlere göre 2-3 kat daha sık yakalanmaktadırlar. Sigaranın semptomlarla da yakın ilişkisi vardır. Sigara içenler daha erken evrede ve daha sıklıkla semptomatik hale gelmekte, sigaranın kesilmesiyle hastalıkta ve semptomlarda gerileme bariz olarak görülebilmektedir. Hipertansiyon ve hiperlipidemi de önemli risk faktörleri arasında yer almaktadır. Hipertansif hastalarda periferik damar hastalığı sıklığı çeşitli araştırmalara göre 2.5 - 4 kat daha sıktır. Bir kişi hem sigara içiyor, hem hipertansif, hem de hiperlipidemisi varsa bu kişinin bu risk faktörlerini taşımayanlara oranla periferik damar hastası olma riski yaklaşık 6 – 7 kat daha yüksektir. Bu risk faktörlerinin de kontrol edilebilir risk faktörleri olduğunu unutmamalıyız.

 

Periferik damar hastalığına nasıl tanı koyulur?
Öncelikle hastanın klinik hikayesinin bizi şüphelendirmesi gerekir. Esas klinik semptom eforla ortaya çıkıp istirahatle kısa sürede kaybolan bacak ağrılarıdır ki bu intermitent kladikasyo olarak tanımlanır. Ağrının lokalizasyonuna göre de arterde oluşan tıkanmanın seviyesi hakkında fikir edinilebilir. Tıkayıcı arter hastalığı dışındaki nedenlere bağlı bacak ağrıları ise istirahatle hemen kısa sürede geçmeyip özellikle ayakta durmaya devam edilir veya bacakta germe manevraları yaptırılırsa ağrıda belirgin artış olduğu saptanır. Objektif tanı kriteri ise ABI ölçümüdür. Normalde ABI > 1 olması gerekir. ABI = 0,5 – 0,9 arasında ise hastalar daha çok kladikasyodan yakınırken ABI <  0,5 ise ayak iskemisi ve ayak yaralarından hatta ABI < 0,2 çıkan olgularda doku kaybından söz etmek gerekir.

Doppler ultrasonografik tetkik hastalığın yaygınlığını ve ciddiyetini tespit etmek için kullanılabilecek ucuz ve kolay uygulanabilir diğer bir inceleme yöntemidir. Özellikle böbrek yetmezliği olan olgularda kontrast nefropatisinden korunmak için MRA (Magnetic Resonance Angiography) ile tetkik yöntemi tercih edilebilir.

Altın standart olarak kullanılan tanı yöntemi ise periferik kontrast anjiyografidir. Arteriyel dallanmanın tamamını, hastalığın yaygınlığını, tıkanma seviyesini ve uygulanacak olan tedavi yönteminin belirlenmesi bakımından hala en çok tercih edilen tanı şekli anjiyografidir. Bu durumda tanı koyarken klinik bizi kuşkulandırır, doppler ultrason şüpheyi kuvvetlendirir ve tanıya götürürken anjiyografi kesin tanıyı koydurup uygulanacak tedavi şeklini de bize verir.

 

Periferik damar hastalığı nasıl tedavi edilir?
Tedavi iki yönde yapılmalıdır. Bir tanesi periferik damar hastalığında en yaygın patofizyolojik mekanizma olan aterosklerozun yaygınlığını kontrol altına almak ve geriletmek üzerine iken, diğer ayağında ise arterde meydana gelen daralma veya tıkanmaların nasıl giderileceğine yönelik yaklaşımdan ibaret olmalıdır. 

Öncelikle hastalarda yaşam biçimi üzerine değişimler sağlanmalıdır. Her hastaya yaşı ve kilosuna uygun egzersiz programları verilmeli, kilolu olan hastaların zayıflamaları sağlanmalı, sigara içenlerin sigarayı bırakmaları, kan basıncı, kan şekeri ve kan lipit düzeyleri kontrol altına alınmalıdır. Bunun için gerekli olan egzersiz ve diyet programları yapılmalı, gerektiği düzeyde doğru ilaç kombinasyonları ile hastaların şeker, kolesterol ve tansiyonları kontrol altına alınmalıdır.
 

Hastalığa yönelik tedavisi ilaç tedavisi, endovasküler (perkütan) veya cerrahi tedavi olmak üzere 3 ayrı kategoride tedavi yaklaşımı vardır. Hastaların büyük bir çoğunluğunda ise bu yaklaşımların ikili, hatta bazen de üçlü kombinasyonları uygulanabilmektedir.

 

Asetilsalisilik asit  ve Klopidogrel hemen hemen tüm hastalarda tedavi reçetesinde mutlaka yer almaktadır. Pentoxifylline, Cilostazol gibi ilaçlar ise seçilmiş hastalarda uzman kontrolünde kullanılmaktadır. Prostaglandin E1, prostacyclin analoğu iloprost gibi ilaçlar hastane ortamında akut bacak iskemilerinin tedavisinde infüzyon şeklinde uygulanabilmektedir. Özellikle revaskülarizasyona uygun olmayan ayak ülserleri gelişmiş olgularda hiperbarik oksijen tedavisi de uygulanabilmektedir. Akut trombotik iskemi durumlarında trombolitik ilaçlar ve heparin tedavisinin de yeri olduğu bilinmektedir. Bu ilaçların her birinin akut iskeminin tedavisinde olumlu etkileri olmakla birlikte asıl tedavi revaskülarizasyondur. Revaskülarizasyon şekli de cerrahi veya endovasküler şeklinde olacaktır.

 

Cerrahi tedavi, endarterektomi veya bypass greftleme şeklinde uygulanmaktadır. Kısa tıkayıcı lezyonlarda endarterektomi uygulanırken uzun yaygın hasta olan lezyonlarda ise bypass yöntemi tercih edilmektedir. Tabii ki yeterli revaskülarizasyonun sağlanamadığı ya da geç kalınmış nekroze olmuş bacaklarda uygulanan amputasyonlarında bir tür cerrahi işlem olduğunu unutmamalıyız.
 

Perkütan tedavi (endovasküler): Cerrahiye bir alternatif olarak ilk kez 1964 yılında Dotter ve Judkins tarafından denenmiştir. Zaman içinde özellikle son 10 yılda kateter, balon, klavuz tel ve stent teknolojisindeki gelişmeler ile günümüzde cerrahi tedaviye tam bir alternatif, hatta cerrahların dokunamadığı hasta gruplarına da müdahale edilebilir bir yöntem haline gelmiştir perkütan tedavi. Perkütan tedavinin cerrahiye en büyük üstünlüğü hastaya genel anestezi verilmeden sınırlı uyuşturma altında 3-4 mm’lik kateterler yardımıyla revaskülarizasyon işleminin yapılması ve tekrarlanabilir olmasıdır. Bu nedenle işlem bağımlı morbidite ve mortalite çok düşüktür. Özellikle balon ve stent teknolojisindeki gelişmeler, ilaçlı balonlar ve ilaçlı stentlerin kullanımı hatta periferik damarlarda henüz deneme aşamasında olan eriyebilen ilaçlı stentlerin kullanımı perkütan tedavi yönteminin önemini arttırmaktadır.

 

Korunmak için ne yapmalıyız?
Elbette ki tedavi seçenekleri var olsa da asıl olan hastalığa yakalanmayı ve hastalığın ilerlemesine yönelik önleyici tedbirlerin alınmasıdır. Bunlar da, sigaranın bırakılması, kan şekeri ve kolesterol düzeyinin sıkı kontrolü, kan basıncının normal değerler arasında tutulması ve obezite ile mücadelede etkin olunması şeklinde sıralayabiliriz.