26 Mart 2011 Cumartesi

“PERFORMANSA GÖRE ÖDEME SİSTEMİ ETİK VE ADİL DEĞİL”


“Performansa Göre Ödeme Sistemi etik ve adil değil” diyen Türk Cerrahi Derneği Başkanı Prof. Dr. Cem Terzi, Dernek tarafından “Genel Cerrahide Performans Sistemi Çalıştayı” isimli bir çalışma hazırlandıklarını kaydetti.


Performansa Göre Ödeme (PGÖ) Sistemi ile hekimlik mesleğinin genetiğine müdahale edildiğini belirten Türk Cerrahi Derneği Başkanı Prof. Dr. Cem Terzi, konu ile ilgili hakkında şunları kaydetti: “Bu sisteme göre hekimin geliri finansal teşvik doğrultusunda hasta görme ve girişim yapmasına göre değişiyor. Sistemim amacı sağlık hizmetinde kaliteyi artırmak ve kaynak kullanımını etkinleştirmek için sağlık sistemine piyasa güçlerini yerleştirmek olarak özetleniyor. PGÖ sistemlerinin uygulama maliyetleri yüksek. Performans ölçütleri standardizasyondan yoksundur ve değişik durumlar için uygulanabilirliği oldukça kısıtlıdır. Ayrıca bireysel ölçümlere odaklanan sistem bir ekip çalışması olması istenen ve böylece daha etkin ve yararlı olması beklenen kalite gelişimini kötü yönde etkileyecektir.”

“PGÖ Sistemi Hekimleri Durumu Kötü Hastaların Tedavisinden Kaçınmalarına Neden Oluyor”


PGÖ ağır hastaları tedavi eden hekimlerin bir bakıma cezalandırılmaları gibi ters teşvik edici durumlara yol açtığını söyleyen Prof. Dr. Terzi, “Bu durum hekimlik değerleri ile tam bir çelişkidir. PGÖ sistemi hasta-hekim arasındaki ilişkiyi rekabetçi primleri ile bozuyor. Bu ödeme sitemi hekimleri birbiri ile yarışmaya itiyor. Önceden belirlenmiş göstergelere göre performansta artış sağlayabilenler ödüllendirilmektedir. Bu önceden belirlenmiş göstergeler genellikle klinik sonuçlardan çok referans yapısal iyileşmelere dayandırılıyor. Pek çok çalışma, kompetitif PGÖ sisteminde herkesin ortadaki paradan bir pay kapmak için çalıştığını gösteriyor. Performansı yüksek olan hekimler bile hâlihazırda yüksek olan performanslarının devamını sağlamak için bu oyuna devam etmek zorunda kalıyor. Sağlık hizmeti kalitesinde gerçek gelişimi ölçmek ve tanımlamak ise bu sistemde imkânsızdır. Ayrıca yapılan çalışmalarda PGÖ sistemi ile elde edilen kazançların hekim primlerini karşılamakta yetersiz kaldığı gösteriyor. PGÖ sistemi hekimleri genel durumu kötü hastaların tedavisinden kaçınmaları konusunda cesaretlendiriyor” dedi.

Yurt Dışında Durum Nasıl?

PGÖ sisteminin hekimlere yönelik ücretlendirmede bir yöntem olarak yeni ve pek çok ülkenin kullanmadığı bir sistem olduğunu kaydeden Prof. Dr. Terzi, “Sağlık harcamalarının aşırı arttığı ve sağlık hizmetine erişimde çok ciddi sıkıntılar yaşandığı bilinen Amerika Birleşik Devletleri’nde özelikle son 6 yılda yürütülmekte olan “medicare” (sağlık hizmeti sunumunun yüzde 40’ı) içinde yaygınlaştı. İngiltere’de genel bir sistem olmayıp yalnızca aile hekimleri için sınırlı biçimde deneniyor. İtalya’da kısmi bir uygulama vardır; hekim maaşının yüzde 20’si performans sisteminden ödeniyor. İspanya ve Portekiz’de ise halen deneme aşamasında bulunuyor. Bu az sayıdaki örneklerin dışında, dünyada yaygın olarak uygulanmıyor. Hekimler ‘solo’ hekimlik (muayenehane hekimliği) yerine büyük gruplar halinde çalışacak biçimde organize olmak zorunda bırakıldı. Muayenehane hekimliği kısa sürede ortadan kalktı. Hekimler kendilerinin işvereni olma özelliklerini hızla yitirdiler” diye konuştu.

Üniversite ve Eğitim Araştırma Performans Raporu

Ülkemizde uygulanmaya başlanmış olan performansa dayalı gelir dağıtımında Genel Cerrahi alanında karşılaşılması muhtemel sorunların ortaya konması ve bunlarla ilgili çözüm önerilerinin üretilmesi için “Genel Cerrahide Performans Sistemi Çalıştayı 2010” hazırladı. Türk Cerrahi Derneği’nin hazırladığı “Performans Sistemi” Çalıştaya göre, yapılan dağıtımın çalışma yaşamında ve eğitim ortamlarında önemi olduğu iyi bilinen liyakate dayalı hiyerarşik yapılanmayı bozmaması esas olmalıdır. Öğretim üyeleri, uzmanlar ve uzmanlık öğrencilerinin hekim dışı sağlık personeli ve kurumda çalışan diğer personelden daha az bir performans geliri alması üretilen hizmetin niteliğine uygun değildir. Çalışmada belirtilen diğer konular ise şöyle:


Uzmanlık Öğrencilerinin Durumu

Esasen hasta üzerinde uzmanlık alanı ile ilgili “tıbbi el atmaya” kanuni bir yetkisi sınırlı olan ve temel amacı “uzmanlık eğitim almak” olan tıpta uzmanlık öğrencilerinin bir eğitim süreci için burada olduğu göz önüne alınarak tümü için eşit oranda ve tatmin edici performans geliri dağıtılmalıdır.


Kurumlar Arası Sevk Paternleri, Kurum İçi Sevkler, Bölümün Hastane İçindeki Durumu ve SGK Uygulamaları

Genel Cerrahi kliniğinin hastaneye kazandırdığı gelir göz önüne alınmak durumundadır. Hastanenin gayrisafi hâsılasına ve yansıyan bilançoya yaptığı katkıya göre genel cerrahi kliniğine ayrı bir katsayı verilmesi uygundur. Uygulamaya geçilen sistemde, 3. basamak hastaneleri tanı ve tedavileri güç olan, ender görülen ya da oldukça kompleks olgulara sağlık hizmeti sunan kurumlardır. Kimi zaman, komplike bazı olguların hastaneye hiç kar ettirmediği veya çok yüksek amortisman ve maliyetle başa baş bir gelire mal edildiği ortadadır. Halihazırdaki nicelik temelli sistem, hastaneleri daha karlı olduğu için bu tip olguların yerine poliklinik hizmetlerine yöneltebilmektedir. Eğitim ve araştırma üreten akademik hastaneler; topluma daha iyi sağlık hizmeti sunan, daha doğru/güncel tedavi uygulayan, daha düşük mortalite / morbiditeye neden olan, daha uzun sağ kalım sağlayan, daha ‘zor’ hasta için daha özel sağlık hizmeti sunan hastaneler olma özellikleri ile çok önemli toplumsal işlevler görürler. Eğitim hastanelerinde sağlık hizmeti bedelinin; eğitim, araştırma, kompleks ve ağır hastalara hizmet gibi çok önemli işlevler nedeniyle diğer hastanelere kıyasla yaklaşık yüzde 25 - 30 daha yüksek olduğu bilinen bir gerçektir.


‘Rekabet’ ve ‘Kar’ gibi Kavramlar Daha Öncelikli Hale Gelecek

Eğitim hastanelerinin görece yüksek faturalarını çekincesiz kabul eden devlet performans sistemi ile bu yaklaşımını terk etmektedir. Bu kurumlarda performans sistemi ile ‘rekabet’ ve ‘kar’ gibi kavramların daha öncelikli hale gelmesiyle eğitim ve araştırma etkinliklerinin çok olumsuz etkilendiği, bununla birlikte üretilen sağlık hizmetinin de niteliğinin değiştiği görülmüştür. Rekabet ve kar gibi kavramların öncelikli olduğu kurumlarda daha çabuk ve daha kolay para kazanılan sağlık uygulamalarına ağırlık verilir. Zor hasta bakımı, özellikli hasta hizmeti/karmaşık sağlık hizmeti gibi akademik merkezleri toplum için vazgeçilmez kılan hizmetler birer birer yok olur. Bunun yerine bu merkezler ikinci hatta birinci basamakta üretilmesi gereken rutin sağlık hizmetlerine, döner sermaye gelirlerini artırmak amacı ile yönelirler. Bu durum, akademik merkezlerin temel niteliğini yitirmesi, ‘butik’ hastanelere dönüşmesi demektir. Bu akademik merkezlerin biyoteknolojik ve insan gücü yatırımı, örneğin, yeni doğan yoğun bakımı, organ nakli, ya da yanık merkezi gibi özellikli alanlar yerine günlük poliklinik hizmetlerine ve laparoskopik ameliyatlar vb. gibi kuruma para kazandıran alanlara kayar. Akademik merkezlerin temel görevlerinden biri olan alanında bilimsel olarak öncü/lider insan yetiştirmek görevi de böyle bir ortamda mümkün olmaz. Tıp fakülteleri hastaneleri özellikli sağlık hizmeti üreten üçüncü basamağın seçkin akademik merkezleri olmak yerine sıradan sağlık hizmetlerinin butik sağlık işletmelerine dönüşmektedir.


Genel Cerrahi ve İlgili Diğer Branşlarda Malpraktis Çekinik Tıbba Yönlendiriyor


Özellikle 3. basamak referans hastanelerde genel cerrahinin olgularının önemli bir kısmı, karmaşık süreçler içinde tedavi edilen kritik olgulardır. Bu olgularda cerrahın “kötü el atma” ve komplikasyon nedeni ile ceza davası ile karşı karşıya kalması olasılığı gün geçtikçe artmaktadır. Yürürlükte olan malpraktis yasası cerrahları biraz da çekinik tıp (defensive medicine) uygulamasına yöneltmektedir. Çekinik tıp; hekimin ceza veya hukuk davalarıyla karşılaşmamak, tazminat ödememek, sigorta poliçe primlerini artırmamak amacıyla aşırı korumacı veya çekingen davranarak tanı ve tedaviye yönelik tıbbi uygulamaları gereksiz kullanması ve malpraktis davası ile sonuçlanma riski yüksek olan uygulamalardan kaçınması olarak tanımlanmaktadır.


Üçüncü Basamak Referans Hastanelerin Yoğun Bakımları ve Kritik Olgular


Üçüncü basamak referans merkezi sayılan bir üniversite hastanesine yandaş hastalığı olan, diğer sağlık kurumlarında çözülememiş sorunları olan, yoğun bakım gereksinimi olan hastaların gelmesi işin doğası gereğidir. Halen, bu tip hastaları tedavi ederek risk alan bölümler, tıbbi ve bazen yapılması bir zorunluluk olan kılavuz ve algoritmalar ile belirlenen bilimsel yaklaşımları uyguladıklarında; hastane kaynaklarının tüketilmesi, yoğun insan kaynağı ve iş gücü harcanması gibi durumlar ortaya çıkarmaktadır. Mali kayıpların daha az olabilmesi için sistemin bütün unsurları tam olarak çalışmak durumundadır. Ne var ki; halihazırda pek çok üniversite hastanesinin “çok daha karmaşık veri kayıt süreci”, çok daha fazla miktardaki ve hesabı çok zor “indirek maliyetler” ve “çok daha karmaşık faturalandırma”, demek olan kritik hasta uğraşındaki gerekli mali başarıyı göstermesi neredeyse imkansızdır. SGK’nın hem ücretlendirme, hem de bir ölçme-değerlendirme referans sorunu olduğu gerçeğini göz önüne alındığında bu tür olguların tedavisindeki olası mali kayıplar başarısızlık olarak algılanmamalıdır. İçinde bulunduğumuz durum, cerrahi kliniklerini bir açmaz içinde bırakmaktadır. Bir tarafta karlılık diğer tarafta ise hasta güvenliği sorununu düşünmek ve her aşamada buna uygun davranmak hekim için hiç de kolay değildir.


Performansta Risk ve Zorluk Oranları


Üniversite döner sermaye işletmeleri döner sermaye yürütme kurulları, kendi maliyet ve risk yönetimleri içinde bu ameliyatlara yeniden risk ve zorluk oranları ve özgün katsayılar belirleyebilmelidir. Oluşturulacak bir katsayı ile yeniden bir değerlendirme yapılabilir. Böyle bir uygulamada hekimlerin yaptırmakta zorunlu oldukları sigortaların risk oranları da kıstas olarak değerlendirmeye alınmalıdır. Yapılan işin riskinin çoğu zaman gelirle orantılı olduğu gerçekliği göz önüne alındığında hem riski yüksek iş yapmak hem de ücretlendirme politikası ve eksiklikleri nedeniyle diğer branşlardan daha az ücret almak durumunda kalan cerrahların bu haksız durumdan kayıtsız kalmaları beklenemez. Bu durumun düzeltmesi gerekmektedir. Cerrahların bu olumsuzluktan daha fazla mağdur olmaması için yasal bir zorunluluk olan sigorta poliçelerindeki risk kategorilerinin performans ödemelerinde dikkate alınması uygun bir yaklaşım olur.


Tıp Fakültelerinde Akademik Kalitede Erime Var


Günümüzde tıp fakültelerinin varlık nedenleri ve misyonları tehlikededir. Bazıları ekonomik olarak ayakta kalmayı başarabilse de temel ilkeler yitirilmektedir. Başlangıçta piyasalaşmaya proaktif yaklaşan akademisyenler gelinen noktada akademik kalitedeki erimeden son derece rahatsızlardır. Günümüzde öğretim üyelerinin pek azı eğitici ve mentor olarak kullanılabilir durumdadır. Öğretim üyeleri klinik iş yüküne boğulmuş; daha çok ödeme yapan hastalara hizmet etme yarışı içindedirler.


En İyi Vizitin ‘En Kısa Vizit’


Öğretim üyesinin üretkenliği kuruma kazandırdığı para ile ölçülmektedir. Ödeme gücü olmayan hastalara yapılan hizmet değerlendirme dışı bırakılmıştır. 1980’lerde hastaların hastanede ortalama yatış süresi 10-12 gün iken günümüzde bu 3-4 güne düşmüştür. Hasta bakımında hız en önemli unsur haline gelmiştir. Öğrenci aktif katılımcı değil pasif gözlemci durumundadır. Temel bilgi ve becerilerin bu hız ortamında kazanmaları çok güçleşmiştir. Hastaneye yatmadan önce tanısı konmuş ve tedavi planı yapılmış bir hasta üzerinde öğrencinin problem çözme becerileri geliştirmesi olanaksızdır. Hastaların tanı ve tedavi süreçleri bir bütünlük içinde izlenememektedir. Çalışma ve eğitim ortamı çok ticarileşmiş durumdadır. Hastaların müşteri olarak kabul edildiği, en iyi vizitin ‘en kısa vizit’ olduğu, sürekli para kaynaklarının kısıtlılığı ve para kazanma yollarının konuşulduğu bir ortamda öğrenci (ve de asistanlarda) doğru tutum ve davranış geliştirilebilme olanağı kalmamıştır.


Sterotipik Yaşam Tarzı - Tükenmişlik Sendromu


Nöbet sistemi ve icapçılık sisteminin insan yaşantısı ve aile düzeni üzerinde olumsuz etkileri olduğu pek çok araştırma ile ortaya konmuştur. Artık bunun bir meslek hastalığı olduğu ve sterotipik bir hayat tarzının tükenmişlik sendromu yaptığı bilinir. Klinik tıp disiplinleri içinde en çok tükenmişlik sorunu yaşayan bölümler, sık nöbet tutan ve geceleri ikide bir yapılan ameliyatlar nedeniyle normal yaşantısı olamayan cerrahlar ve acil hekimleridir. Ülkemizde, halen acil tıp, göğüs cerrahisi, beyin cerrahi, genel cerrahi gibi bazı tıp disiplinleri daha kolay ve risksiz yaşam tarzı arzusu nedeniyle tercih edilmemektedir. Bu bağlamda iş yükünün ağır, çalışma yaşamının stresli, nöbet ve acil ameliyatlar nedeniyle düzensiz/kontrol dışı bir yaşam sunan genel cerrahi alanının başka önlemlerle cazip kılınması gereklidir.


Genel Cerrahi Kliniklerinde Usta Çırak Eğitimi


Performans uygulaması, cerrahi branşlarda yaklaşık bir yüz yıldır uygulanan usta çırak şeklindeki eğitimi bozmamalıdır. Eğitim kliniklerinde kıdem, bilimsel liyakat ve volümle (aynı ameliyatı kaç defa yapmış) bağlantılı olarak ve yapılan ameliyatların zorluk derecelerine göre bunların nasıl yapılacağı konusu değişiklikler gösterir. Yüz yıldan fazladır oluşan bilgi birikimi, bu ameliyatların hastalara zarar verilmeden nasıl öğretileceği konusunda çok önemli kural, tutum ve davranışların gelişmesine neden olmuştur.


Kritik Hastaların Ameliyat ve Yoğun Bakım Takipleri


Genel Cerrahi Kliniğindeki yoğun bakım gereken hastalarını yoğun bakımda kendilerinin yönetmelerine imkan tanınmalıdır. Genel cerrahide hastalar ameliyat veya bir tedavi öncesi aydınlatırken, hastalarla bütün süreç için görüşülür ve yazılı olarak bir aydınlatılmış onamları alınır. Bu onam sürecin ameliyatı yapacak ve tedaviyi üstlenmiş cerrahın sorumluluğunda tamamlanmasını garanti etmektedir. Genel cerrahinin kritik olgularında ameliyat sürecinin başarısı postoperatif ilk hafta ile çok ilgilidir. Genel cerrahlar için; yetki-sorumluluk ve vekalet alma bakımından, postoperatif dönemdeki hastalar yoğun bakım sorumluluğu makamına devredilip müdavi hekim düzeyinden konsültan hekim düzeyine inmeleri uygun değildir. Bu hastalar ile ilgili ortaya çıkabilecek diğer tıbbi yardım ve diğer gereksinimler için konsültasyon mekanizması vardır. Bu nedenle ülkemizde az sayıda üniversite hastanesinde olan genel cerrahi kliniklerinin sorumluluğunda, cerrahi hastaların takip ve tedavi edildiği cerrahi yoğun bakım ünitelerinin açılması ve genel cerrahlar tarafından idamesi çok gereklidir. Doğal olarak bu tür servislerde üretilen kritik ameliyatların, acil cerrahi, travma, yanık vb hastalıkların tanı izlem ve tedavilerindeki hizmetler ile ilgili geri ödemelerinin genel cerrahi uzmanına yapılması uygun olur. Diğer bir deyişle: tıbbi el atma için vekâlet ve sorumluluk kimde ise performans gelirinin ona yansıtılması gerekmektedir.


Üniversitelerde Performans Kurulları ve İlgili İdari Akademik Yapılanma


Üniversite içindeki hukuk, işletme, bilişim gibi diğer fakültelerin de desteklediği akademik desteği de olan yeni bir informatik yapılanması oluşturulmalıdır. Bu idari - akademik birim rutinin yanı sıra, AR-GE çalışmasında bulunmalı ve performans ile ilgili her türlü bilgiyi üretmelidir. Kısa dönemde, bundan sonraki yapılanma içinde bir “performans kurulu” oluşturulmalıdır. Performans kurulu döner sermaye yürütme kuruluna bağlı olarak görev yapmalıdır. Kısa vadede performansların gelirlerinin uygulama esaslarını oluşturmalı ve sistem ile bölümlere ve bağlı bulunduğu idari yapıya “SWOT” analizlerini yapabilmelerine olanak sağlayacak veriyi sunabilmelidir.


Performans Anketinden “Tedirginlik” Yanıtı Çıktı


“Performansa Dayalı Ödeme Sistemi Değerlendirme” anketi, 413 genel cerrahi uzmanı ve araştırma görevlileri tarafından cevaplandırıldı. Anket sorularından “Performansa dayalı ödeme sisteminin iş yükü (poliklinik, ameliyat vb..) sayısını artırdığını / artıracağını düşünüyor musunuz?” sorusuna yüzde 61.74’ü “evet” dedi. Yani ankete katılanların yüzde 62’si performansa dayalı ödeme sisteminin iş yükünü artırdığını/artıracağını düşünmektedir. Başka bir soruya ise “Performansa dayalı ödeme sisteminde kurumunuza sevk edilen/edilecek komplike hasta sayısında artış olduğunu /olabileceğini düşünüyor musunuz?” yüzde 54.72’si “evet” diyerek, komplike hasta sayısında artış olduğunu /olabileceğini ifade etmektedir. “Performansa dayalı ödeme sisteminden sonra uzmanlık öğrencilerinin/tıp fakültesi öğrencilerinin/akademik üretimde eğitim programında aksama olduğunu/olacağını düşünüyor musunuz?” sorusuna yüzde 77.72’si evet, yüzde 13.56 ve yüzde 5.81’i fikrim yok sonucu çıktı. Ankete katılanların önemli bir kısmı performansa dayalı ödeme sisteminin eğitim ve öğretim faaliyetlerini aksattığını/ aksatacağını düşünmektedir. “Performansa dayalı ödeme sisteminin kliniğinizdeki akademik liyakata/kıdeme dayalı çalışma düzeninde bozulmaya sebep olduğunu/olacağını düşünüyor musunuz?” sorusuna yüzde 77 “evet” yanıtı geldi.

Hiç yorum yok:

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...