Günümüzde tekrarlayan gebeliklere yönelik hastanın şikayetleri doğrultusunda gereken tedavinin yapılmasına dikkat çeken Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Öğretim üyesi Doç. Dr. Murat Sönmezer, “13 kez düşük yapıp sonrasında tedavi ile 14. gebeliğinde sağlıklı doğum yapan hasta oldu. Bu anlamda hastalara son bilimsel veriler çerçevesinde doğru tedaviyi uygulamak çok önemli” dedi.
Tekrarlayan gebelik kaybı birçok nedene bağlı olarak ortaya çıksa da hiçbir neden olmadan da karşımıza çıkabilir. Yapılan araştırmalara göre, tekrarlayan gebelik kaybının nedeni ortaya konulduğu takdirde nedene yönelik birçok tedavi seçeneği mevcut. Özellikle son zamanlarda fazla sayıda kromozom taranmasına olanak veren CGH yöntemi bazı hastalar için umut vaat ederken, pıhtılaşma problemi olan hastalarda heparin kullanımı ile gebeliğin sağlıklı bir şekilde devamı sağlanabiliyor. Yapılan istatistikler her 36 kadından birinin iki kere arka arkaya sadece tesadüfen düşük yapabileceğini gösteriyor.
“Bütün Klinik Gebeliklerin Yüzde 12-15’i 4 ile 20. Haftalar Arasında Düşükle Sonlanıyor”
Klasik olarak tekrarlayan gebelik kaybı 20. gebelik haftası öncesinde 3 ya da daha fazla ardışık olarak gerçekleşen gebelik kayıplarını içerir. Ancak 3 kez gebelik kaybının arka arkaya gerçekleşmesini beklemek özellikle hastalar için çoğu zaman oldukça sıkıntılı olmaktadır. Bu yüzden son zamanlarda, 2 ve daha fazla gebelik kaybı olduğunda tanısal araştırmaya yönelik yeni düzenlemeler getirildiğini söyleyen Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Öğretim üyesi Doç. Dr. Murat Sönmezer, “Öncelikle gebelik kaybı ile hekime başvuran bir hastanın doğru bilgilendirilmesi oldukça önem taşıyor. Hastadan detaylı bir öykü alınarak, hastanın psikolojisi de göz önünde bulundurulmalıdır. Genel olarak insan üremesi ile ilgili fizyolojik verilere baktığımızda, oluşan bütün klinik gebeliklerin yüzde 12-15’inin 4 ile 20. haftalar arasında düşük ile sonuçlandığını görüyoruz. Ayrıca, klinik olarak tanınan gebelikler ile birlikte fark edilmeden kaybolan gebelikler birlikte düşünüldüğünde bu oran, 2-4 kat daha fazla oluyor. Yani insan üremesi hatasız değil ve özellikle erken dönemde gerçekleşen gebelik kayıplarının insan üremesindeki doğal seçim mekanizmalarının bir sonucudur” dedi.
“13 Kez Düşük Yapıp Sonrasında 14. Gebeliğinde Tedavi ile Sağlıklı Doğum Yapan Hasta Oldu”
Kromozom anomalileri ilk 3 ayda gözlenen düşüklerin en sık sebebi olduğunu kaydeden Doç. Dr. Sönmezer şunları kaydetti: “34 yaşında olan ve daha önce 13 kez düşük yapan bir hastada ayrıntılı inceleme soncunda pıhtılaşmaya eğilimi arttıran faktör V Leiden mutasyonu ile birlikte MTHFR mutasyonu saptandı. Hasta gebe kalır kalmaz düşük moleküler ağırlıklı heparin tedavisi başlandı ve 36. gebelik haftasında erken doğum eylemi başlayan hasta sezaryen ile canlı ve sağlıklı bir bebek doğurdu. Bu hastanın yaşadığı fiziksel ve psikolojik travma göz önüne alındığında, geniş bir araştırma sonrasında etkene yönelik olarak tedavi uygulanmalı. Bu bağlamda, anne veya babada var olan ve belirti vermeyen dengeli translokasyon (Robertsonian ya da Resiprokal), mozaism, inversiyon ve benzeri yapısal kromozom bozuklukları tekrarlayan gebelik kaybı nedeni olarak karşımıza çıkabilir. Ayrıca yaşlanma ile birlikte oositte meydana gelen problemler de aneuploid (sayısal olarak problemli normal genetik yapıya sahip olmayan) embriyoların oluşmasına ve tekrarlayan düşüklere neden olabilir. Bunlardan en sık görülen bozukluk trizomilerdir. Bazen genç hastalarda yaşlı yumurtlar ve buna bağlı oluşan anormal embriyolar nedeni ile de tekrarlayan gebelik kayıpları izlenir. Preimplantasyon genetik (PGD) tanı ile anne ya da babada kromozomal bir problem var ise (translokasyon, ya da diğer yapısal kromozom problemleri) tüp bebek yöntemi sonrasında elde edilen embriyolardan biyopsi yapılarak bu problemler araştırılabilir. PGD ile sağlam embriyolar saptanır ve bunların uterusa transferi ile normal bir gebelik elde edilebilir. Ayrıca PDG ile nedeni belirlenemeyen tekrarlayan gebelik kayıplarında da PGD’nin yararlı olabileceğine yönelik bazı yayınlar da son zamanlarda bildirilmeye başlandı. Özellikle son zamanlara yaygınlaşan ve daha fazla sayıda kromozomun incelenmesine olanak tanıyan “comperative genomic hybridization – CGH” yöntemi ile ileriye yönelik umut veren sonuçlar alınmaya başlandı.”
Anatomik Nedenlerle Düşük Olursa
Uterusda myomlar, doğmalık uterus anomalileri, rahim içi yapışıklıklar (Asherman sendromu) ve nadiren poliplerin olduğunu hatırlatan Doç. Dr. Sönmezer, “Anatomik nedenlerle de düşükler olabiliyor. Bu problemlerin tanısı histerosalpingografi, histeroskopi ya da sonohisteroskopi ya da ultrasonografi ile kolaylıkla konulabiliyor. Bu problemlerin tedavisi çoğunlukla cerrahi oluyor. Myomların anotomik yerleşimine göre erken gebelik kayıplarına neden olabilir. Özellikle endometriumda yani rahim içi tabakasına baskı yapan myomlar mutlaka çıkarılmalıdır. Histeroskopi ile rahim içi patolojilerin tedavisi etkin bir şekilde yapılabilir. Histeroskopik cerrahi sonrasında hastalar aynı gün içerisinde dahi taburcu edilebilir. Önemli bir nokta olarak tek boynuzlu uterus gibi (unicornuate uterus) uterin anomalilerin varlığında servikal yetmezlik riski de olacağından mutlaka erken doğum riskinin önlenmesi açısından servikal serklaj işleminin yapılarak serviksin güçlendirilmesi gerekir” dedi.
Antifosfolipid Antikor Sendromunda Neler Yapılır?
İmmunolojik faktörlerin olduğunu antifosfolipid antikor sendromu ve sistemik lupus eritamatozis’in (SLE) bu grupta yer aldığını ileten Doç. Dr. Sönmezer, “Düşük nedeni plasental dolaşımın bozulması olduğunda tedavide aspirin ile birlikte heparin etkilidir ve hastanın tedaviyi gebelik boyunca kullanması gerekebilir. Antifosfolipid antikor sendromu özellikle geç gebelik döneminde meydana gelen gebelik kayıplar ile birlikte intrauterin gelişme geriliği ve oligohidramniyoz (sıvı azlığı) ile de ilişkili olabilir” diye konuştu.
“Kazanılmış Pıhtılaşma Bozukluklarına Çok Sık Rastlanıyor”
Doç. Dr. Sönmezer diğer düşük nedenleri konusunda şu bilgileri verdi: Otoimmün bozukluklar ya da alloimmün bozukluklar da nadiren tekrarlayan gebelik kaybı nedeni olabilir. Ancak böyle bir durumda kullanılacak paternal lökosit immunizasyonu (babadan elde edilen lökositlerin anneye verilerek annenin babanın lökositlerine karşı duyarsızlaştırılmasını içerir) ve intravenöz immunglobulin kullanımı hem pahalı hem de yararı kanıtlanamamış bir tedavi seçeneğidir. Kazanılmış pıhtılaşma bozuklukları olduğunda protein C ve S eksikliği, antitrombin III eksikliği, APC rezistansı artmış pıhtılaşma eğilimi ile ilgilidir. Genetik olarak kalıtılan ve pıhtılaşmaya eğilimi arttıran bozukluklar ise faktör V Leiden mutasyonu, protrombin G-A 20210 mutasyonu ve MTHFR mutasyonudur. Özellikle bu tip mutasyonlar bölgemizde yaygın olarak görülüyor. Erken gebelik kayıpları, intrauterin gelişme geriliği ve kötü gebelik sonuçları ile ilişkili olabilir. Tedavisi gebelik boyunca heparin kullanılmasıdır ve etkin sonuçlar verir. Endokrin faktörlerinden kaynaklanan düşüklerde ise, tiroid fonksiyon bozuklukları, diabetes mellitus ve luteal faz yetmezliği de tekrarlayan gebelik kayıplarına neden olabilir. Ayrıca polikistik over sendromu tanısı konulan hastalarda erken gebelik kayıpları daha fazla izlenir. Özellikle hastada diabet veya tiroid fonksiyon bozukluğu var ise fetusda izlenebilecek muhtemelen anomalilerin riskinin de azaltılması amacı ile bu problemlerin gebelik öncesinde düzeltilmesi önemlidir. Diyabet şüphesinde hemoglobin A1C testi yapılabilir. Luteal faz yetmezliğinin tanısının konulması zor olsa da tedavisi kolaydır ve progesteron uygulamasını veya klomifen sitrat ile ovulasyon indüksiyonunu içerir. Enfeksiyöz nedenlerle kayıplarda ise, servikovajinal enfeksiyonlar. Ureoplazma, mikoplazma, toksoplazma, Listeria ve kampilobater türleri etken olabilir. Bu tür hastalar ancak klinik olarak sevikal enfeksiyon şüphesi olan hastalarda yapılmalıdır. Empirik antibiyotik tedavisi etkindir. Son olarak çevresel etkenler, sigara, alkol ve aşırı kafein tüketimi de tekrarlan gebelik kayıplarına neden olabilir.”
Tekrarlayan gebelik kaybı birçok nedene bağlı olarak ortaya çıksa da hiçbir neden olmadan da karşımıza çıkabilir. Yapılan araştırmalara göre, tekrarlayan gebelik kaybının nedeni ortaya konulduğu takdirde nedene yönelik birçok tedavi seçeneği mevcut. Özellikle son zamanlarda fazla sayıda kromozom taranmasına olanak veren CGH yöntemi bazı hastalar için umut vaat ederken, pıhtılaşma problemi olan hastalarda heparin kullanımı ile gebeliğin sağlıklı bir şekilde devamı sağlanabiliyor. Yapılan istatistikler her 36 kadından birinin iki kere arka arkaya sadece tesadüfen düşük yapabileceğini gösteriyor.
“Bütün Klinik Gebeliklerin Yüzde 12-15’i 4 ile 20. Haftalar Arasında Düşükle Sonlanıyor”
Klasik olarak tekrarlayan gebelik kaybı 20. gebelik haftası öncesinde 3 ya da daha fazla ardışık olarak gerçekleşen gebelik kayıplarını içerir. Ancak 3 kez gebelik kaybının arka arkaya gerçekleşmesini beklemek özellikle hastalar için çoğu zaman oldukça sıkıntılı olmaktadır. Bu yüzden son zamanlarda, 2 ve daha fazla gebelik kaybı olduğunda tanısal araştırmaya yönelik yeni düzenlemeler getirildiğini söyleyen Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Öğretim üyesi Doç. Dr. Murat Sönmezer, “Öncelikle gebelik kaybı ile hekime başvuran bir hastanın doğru bilgilendirilmesi oldukça önem taşıyor. Hastadan detaylı bir öykü alınarak, hastanın psikolojisi de göz önünde bulundurulmalıdır. Genel olarak insan üremesi ile ilgili fizyolojik verilere baktığımızda, oluşan bütün klinik gebeliklerin yüzde 12-15’inin 4 ile 20. haftalar arasında düşük ile sonuçlandığını görüyoruz. Ayrıca, klinik olarak tanınan gebelikler ile birlikte fark edilmeden kaybolan gebelikler birlikte düşünüldüğünde bu oran, 2-4 kat daha fazla oluyor. Yani insan üremesi hatasız değil ve özellikle erken dönemde gerçekleşen gebelik kayıplarının insan üremesindeki doğal seçim mekanizmalarının bir sonucudur” dedi.
“13 Kez Düşük Yapıp Sonrasında 14. Gebeliğinde Tedavi ile Sağlıklı Doğum Yapan Hasta Oldu”
Kromozom anomalileri ilk 3 ayda gözlenen düşüklerin en sık sebebi olduğunu kaydeden Doç. Dr. Sönmezer şunları kaydetti: “34 yaşında olan ve daha önce 13 kez düşük yapan bir hastada ayrıntılı inceleme soncunda pıhtılaşmaya eğilimi arttıran faktör V Leiden mutasyonu ile birlikte MTHFR mutasyonu saptandı. Hasta gebe kalır kalmaz düşük moleküler ağırlıklı heparin tedavisi başlandı ve 36. gebelik haftasında erken doğum eylemi başlayan hasta sezaryen ile canlı ve sağlıklı bir bebek doğurdu. Bu hastanın yaşadığı fiziksel ve psikolojik travma göz önüne alındığında, geniş bir araştırma sonrasında etkene yönelik olarak tedavi uygulanmalı. Bu bağlamda, anne veya babada var olan ve belirti vermeyen dengeli translokasyon (Robertsonian ya da Resiprokal), mozaism, inversiyon ve benzeri yapısal kromozom bozuklukları tekrarlayan gebelik kaybı nedeni olarak karşımıza çıkabilir. Ayrıca yaşlanma ile birlikte oositte meydana gelen problemler de aneuploid (sayısal olarak problemli normal genetik yapıya sahip olmayan) embriyoların oluşmasına ve tekrarlayan düşüklere neden olabilir. Bunlardan en sık görülen bozukluk trizomilerdir. Bazen genç hastalarda yaşlı yumurtlar ve buna bağlı oluşan anormal embriyolar nedeni ile de tekrarlayan gebelik kayıpları izlenir. Preimplantasyon genetik (PGD) tanı ile anne ya da babada kromozomal bir problem var ise (translokasyon, ya da diğer yapısal kromozom problemleri) tüp bebek yöntemi sonrasında elde edilen embriyolardan biyopsi yapılarak bu problemler araştırılabilir. PGD ile sağlam embriyolar saptanır ve bunların uterusa transferi ile normal bir gebelik elde edilebilir. Ayrıca PDG ile nedeni belirlenemeyen tekrarlayan gebelik kayıplarında da PGD’nin yararlı olabileceğine yönelik bazı yayınlar da son zamanlarda bildirilmeye başlandı. Özellikle son zamanlara yaygınlaşan ve daha fazla sayıda kromozomun incelenmesine olanak tanıyan “comperative genomic hybridization – CGH” yöntemi ile ileriye yönelik umut veren sonuçlar alınmaya başlandı.”
Anatomik Nedenlerle Düşük Olursa
Uterusda myomlar, doğmalık uterus anomalileri, rahim içi yapışıklıklar (Asherman sendromu) ve nadiren poliplerin olduğunu hatırlatan Doç. Dr. Sönmezer, “Anatomik nedenlerle de düşükler olabiliyor. Bu problemlerin tanısı histerosalpingografi, histeroskopi ya da sonohisteroskopi ya da ultrasonografi ile kolaylıkla konulabiliyor. Bu problemlerin tedavisi çoğunlukla cerrahi oluyor. Myomların anotomik yerleşimine göre erken gebelik kayıplarına neden olabilir. Özellikle endometriumda yani rahim içi tabakasına baskı yapan myomlar mutlaka çıkarılmalıdır. Histeroskopi ile rahim içi patolojilerin tedavisi etkin bir şekilde yapılabilir. Histeroskopik cerrahi sonrasında hastalar aynı gün içerisinde dahi taburcu edilebilir. Önemli bir nokta olarak tek boynuzlu uterus gibi (unicornuate uterus) uterin anomalilerin varlığında servikal yetmezlik riski de olacağından mutlaka erken doğum riskinin önlenmesi açısından servikal serklaj işleminin yapılarak serviksin güçlendirilmesi gerekir” dedi.
Antifosfolipid Antikor Sendromunda Neler Yapılır?
İmmunolojik faktörlerin olduğunu antifosfolipid antikor sendromu ve sistemik lupus eritamatozis’in (SLE) bu grupta yer aldığını ileten Doç. Dr. Sönmezer, “Düşük nedeni plasental dolaşımın bozulması olduğunda tedavide aspirin ile birlikte heparin etkilidir ve hastanın tedaviyi gebelik boyunca kullanması gerekebilir. Antifosfolipid antikor sendromu özellikle geç gebelik döneminde meydana gelen gebelik kayıplar ile birlikte intrauterin gelişme geriliği ve oligohidramniyoz (sıvı azlığı) ile de ilişkili olabilir” diye konuştu.
“Kazanılmış Pıhtılaşma Bozukluklarına Çok Sık Rastlanıyor”
Doç. Dr. Sönmezer diğer düşük nedenleri konusunda şu bilgileri verdi: Otoimmün bozukluklar ya da alloimmün bozukluklar da nadiren tekrarlayan gebelik kaybı nedeni olabilir. Ancak böyle bir durumda kullanılacak paternal lökosit immunizasyonu (babadan elde edilen lökositlerin anneye verilerek annenin babanın lökositlerine karşı duyarsızlaştırılmasını içerir) ve intravenöz immunglobulin kullanımı hem pahalı hem de yararı kanıtlanamamış bir tedavi seçeneğidir. Kazanılmış pıhtılaşma bozuklukları olduğunda protein C ve S eksikliği, antitrombin III eksikliği, APC rezistansı artmış pıhtılaşma eğilimi ile ilgilidir. Genetik olarak kalıtılan ve pıhtılaşmaya eğilimi arttıran bozukluklar ise faktör V Leiden mutasyonu, protrombin G-A 20210 mutasyonu ve MTHFR mutasyonudur. Özellikle bu tip mutasyonlar bölgemizde yaygın olarak görülüyor. Erken gebelik kayıpları, intrauterin gelişme geriliği ve kötü gebelik sonuçları ile ilişkili olabilir. Tedavisi gebelik boyunca heparin kullanılmasıdır ve etkin sonuçlar verir. Endokrin faktörlerinden kaynaklanan düşüklerde ise, tiroid fonksiyon bozuklukları, diabetes mellitus ve luteal faz yetmezliği de tekrarlayan gebelik kayıplarına neden olabilir. Ayrıca polikistik over sendromu tanısı konulan hastalarda erken gebelik kayıpları daha fazla izlenir. Özellikle hastada diabet veya tiroid fonksiyon bozukluğu var ise fetusda izlenebilecek muhtemelen anomalilerin riskinin de azaltılması amacı ile bu problemlerin gebelik öncesinde düzeltilmesi önemlidir. Diyabet şüphesinde hemoglobin A1C testi yapılabilir. Luteal faz yetmezliğinin tanısının konulması zor olsa da tedavisi kolaydır ve progesteron uygulamasını veya klomifen sitrat ile ovulasyon indüksiyonunu içerir. Enfeksiyöz nedenlerle kayıplarda ise, servikovajinal enfeksiyonlar. Ureoplazma, mikoplazma, toksoplazma, Listeria ve kampilobater türleri etken olabilir. Bu tür hastalar ancak klinik olarak sevikal enfeksiyon şüphesi olan hastalarda yapılmalıdır. Empirik antibiyotik tedavisi etkindir. Son olarak çevresel etkenler, sigara, alkol ve aşırı kafein tüketimi de tekrarlan gebelik kayıplarına neden olabilir.”
Yorumlar